חוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה

מאת: לוייב יונתן – מנכ"ל משותף ובעלים "אסף ביטוחים ופיננסים" חבר וועדת טכנולוגה בלשכת סוכני ביטוח בישראל

בהמשך לטיוטה אשר פורסמה להערות במהלך פברואר 2020, בחודש דצמבר 2020, פורסם חוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה סופי אשר מטרתו הסדרה מוגדרת של יישוב תביעות אובדן כושר עבודה באופן אשר מחמיר ומשפר את מהירות התגובה ביחס לביטוחים אחרים עליהם חל חוזר יישוב תביעות.

החוזר יכנס לתוקפו במאי 2021 ועל מנת לאפשר לחברות הביטוח להיערך ליישום ה פעולות הנדרשות על מנת לעמוד בהוראות החדשות תמצית החוזר לנוחיותכם:

1. הכשרת העוסקים בישוב תביעות, כך שיקבעו כללי סף לכישורים נדרשים ממיישב תביעות אכ"ע ואופן הכשרתו – דבר חשוב מאוד, על מנת לייצר מומחיות אצל מיישבי התביעות בתחום אובדן הכושר.
2. קיצור פרקי הזמן לשם יישוב תביעת אכ"ע (מצ"ב טבלה).
3. מגבלה על איסוף המסמכים האין סופי.

החוזר קובע רשימת מסמכים מוגדרת שנדרשת מהמבוטח והיא:

• טופס תביעה לקבלת תגמולי ביטוח;
• אישורים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי הנמצאים ברשותו של המבוטח;
• טופס ויתור על סודיות רפואית;
• ככל שהמבוטח פנה בתביעה למוסד לביטוח לאומי בקשר לתאונת עבודה, נכות כללית, חופשת לידה ושמירת הריון – העתק החלטת המוסד לביטוח לאומי, ככל שיש החלטה;
• למבוטח שכיר – 12 תלושי שכר אחרונים לפני קרות מקרה הביטוח, וככל שהמבוטח חזר לעבוד באופן מלא או חלקי, תלושי שכר מיום חזרתו למעגל העבודה;
• למבוטח עצמאי – אישור רואה חשבון על הכנסה שנתית החייבת במס או דו"ח שומה לשנה שקדמה למקרה הביטוח, וכן אישור רואה חשבון על הכנסות המבוטח אחר מקרה הביטוח, ככל שקיימות הכנסות כאמור;
• למבוטח שמקבל קצבה מגורמים אחרים – אישור על גובה הקצבה והתקופה שאושרה;
• טופס 101;
• העתק המחאה או אישור ניהול חשבון. לא ניתן יהיה לבקש מסמכים נוספים ללא אישור רשות שוק ההון !!

4. דרכי התקשרות הוחמרו – על חברת הביטוח להתקשר למבוטח תוך 3 ימי עסקים ממועד קבלת מסמך בקשר לתביעה ולעדכן אותו על דרכי ההתקשרות עימה וכן לעדכן אותו על המסמכים שהתקבלו או על חוסרים. במקביל הודעות שכאלו ימסרו גם במסרונים ובדואר.
5. לא יאוחר מ 3 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים , החברה תפעל לבירור חבותה.
6. נקבעו כללים ועקרונות אותן נדרש רופא החברה לבחון בעת קביעת החלטתו ביחס למבוטחת. בין היתר, ביחס למועד קרות מקרה הביטוח, האם המבוטח נעדר יכולת תעסוקתית? האם מקרה הביטוח נגרם מאירוע או מחלה שהוחרגו בהליך החיתום הרפואי? מה שיעור אובדן כושר העבודה, לרבות האם מדובר באובדן כושר עבודה מלא או חלקי? מה תקופת אובדן כושר העבודה, לרבות האם מדובר באובדן כושר עבודה שנמשך עד לתום תקופת הביטוח. במידה וחלה הרעה או הטבה במצבו הבריאותי של המבוטח, את מועד תחילת ההרעה או ההטבה במצבו הבריאותי, התייחסות לחוו"ד מומחה שהוגשה מטעם המבוטח.
7. על חברת הביטוח לקבל החלטה בתביעת האכ"ע בתוך 20 ימי עסקים בלבד ממועד קבלת המסמכים.
8. הוחמרו הנימוקים שיש לציין במסגרת דחיית התביעה מנימוקים רפואיים ויפורטו כל המסמכים הרלוונטיים שמסר המבוטח לחברת הביטוח במסגרת תביעתו.
9. אם הדחייה אינה בגין טעמים רפואיים, תכלול הודעת הדחייה התייחסות לחוו"ד הרפואית ויתווסף הסבר מדוע לא ניתן לערער על ההחלטה. אם הדחייה נובעת מנימוקים רפואיים ניתן יהיה לערער בפני ועדה רפואית וכן המבוטח יוכל למנות רופא מטעמו לועדה הרפואית על חשבון חברת הביטוח בעלות שלא תפחת מתקרת השכר שמשולם לרופא בוועדה או השכר המשולם בפועל לרופא, הנמוך מבניהם.
10. לפני בדיקה רפואית – 3 ימי עסקים לפני בדיקה רפואית, יש ליצור קשר עם המבוטח לתיאום, וכן הסבר על הדרישות של רופא החברה לפני הבדיקה – המצאת מסמכים, בדיקות וכיוצ"ב. בנוסף יש לציין כי המבוטח זכאי להיות מלווה ולא חייב להגיע לבד.
11. הבדיקה תערך לכל היותר תוך 10 ימי עסקים ממועד השיחה עם הנציג אלא אם המבוטח יבקש מועד אחר.
12. תוך 3 ימי עסקים ממועד הבדיקה או בתוך 7 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים על פי דרישת הרופא, להודיע למבוטח על החלטתה.
13. ערעור מבוטח על החלטה רפואית יהיה תוך 90 ימי עסקים ממועד הכרעת החברה בתביעה.
14. הערעור ידון תך 21 ימי עסקים ממועד קבלתו.
15. ערעור על החלטת הועדה הרפואית ניתן יהיה הגיש תוך 90 ימי עסקים ממועד הודעת חברת הביטוח על החלטת הועדה הרפואית לוועדה רפואית לערעורים.
16. חברת הביטוח תתקשר עם ספקי שירותי ייעוץ רפואי שיתחייבו לפעול על פי הוראות החוזר, ויבטיחו כי לא תהיה העדפה לספק מסוים. בנוסף החברה לא תשפיע על שיקול דעתו המקצועי של הרופא המומחה ולא תיתן לו הנחיות המגבילות את שיקול דעתו המקצועי.
17. חברת ביטוח או סוכן ביטוח לא ישלמו או יקבלו עמלה או כל טובת הנאה בינם לבין הרופא המומחה בקשר להליך יישוב התביעות (למעט תשלום לרופא על חוו"ד).
18. חברת הביטוח תקבע כללים לאיסוף חומר רפואי ביחס לתביעה.
19. חקירות של חברת הביטוח על המבוטח יהיו בכפוף לכללים ומגבלות ורק אם מתקיימות הוראות האמורות בחוזר למשל: לחברה יש כללים לעניין ביצוע חקירות , קיים יסוד סביר להניח שיכולתו התעסוקתית של המבוטח שונה מהמידע שברשותה. החקירה תבוצע על פי הוראות הדין לחוקרים פרטיים, החקירה תהיה אך ורק לצורך תיעוד פעולות המבוטח, והחוקר לא יגרום למבוטח לבצע פעולות, למעט פעולות הקשורות באופן ישיר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח. הדוח של החוקר יכלול תיאור של החקירה אך לא יכלול מסקנות או התרשמות של החוקר ביחס ליכולתו התעסוקתית של המבוטח. שכ"ט החוקר ל יקבע על פי תוצאות החקירה.
20. חוקר אשר התחזה לעובד ציבור או לממלא תפקיד בחברה המספקת שירות חיוני, חברת הביטוח לא תוכל להסתמך על החקירה שלו.
21. חברת ביטוח לא תדחה תביעה על בסיס חקירה סמויה שכללה שיחה טלפונית עם המבוטח או גורם רלוונטי אחר, אלא אם צורפו קבצי השמע / וידאו המתעדים את הממצאים.
22. חשוב – אם חברת הביטוח דוחה תביעה על בסיס דוח חקירה, יש לצרף את עיקרי דוח החקירה, את המועד של ביצוע החקירה, מיקומה ותמונה שממנה ניתן לאמת את זהות המבוטח.
23. תגמולי ביטוח ישולמו עד ל-9 לכל חודש בשל החודש הקודם.
24. התשלום יבוצע באמצעות העברה בנקאית. המבוטח יהיה רשאי לבחור אמצעי תשלום אחר אם קיימים כאלה בחברת הביטוח במסגרת תשלום התביעה.
25. אם הצדדים הגיעו לפשרה על חברת הביטוח לשלוח הודעה על הפשרה תוך 20 ימי עסקים ואם המבוטח לא יאשרה – אין לה תוקף.
26. בדחיה של תביעה באי גילוי יש לרף את המסמכים הרפואיים המעידים על הבעיות הרפואיות שמהם סבל המבוטח טרם הצטרפותו.
27. יש לפרט במפורש את הטענות לאי גילוי. לרבות ציון של השאלה עליה נשאל המבוטח והשיב לכאורה תשבה שאינה מלאה וכנה.
28. החוזר קבע מגבלות ביחס לדחיית תביעה בטענת אי גילוי, בין היתר, במקרים בהם המבוטח השיב באופן מלא או חלקי לרבות באי מענה. או אם המידע לא נמסר על ידי המבוטח עצמו.
29. הכללים לא ישללו את האפשרות לטעון לאי גילוי בכוונת מרמה, אך בכפוף לנימוק קיומם של התנאים הנדרשים לכך.
30. במכתב דחיה בתביעת אכ"ע על עיסוק סביר אחר, יש לפרט את העיסוקים הסבירים האחרים שבהם יכול המבוטח לעסוק ולפרט את הזיקה הקיימת בין העיסוק הסביר המוצע לבין עיסוקו של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, לרבות כיצד העיסוק הסביר המוצע הולם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח טרם מקרה הביטוח. חברת הביטוח לא תדחה את המבוטח בשל עיסוק סביר נדיר או שאינו קיים, כך שלא קיים סיכוי סביר למבוטח למצוא עבודה במסגרתו. חברת הביטוח לא תציע למבוטח עיסוק סביר אחר של ניהול, הדרכה או פיקוח באותו תחום בו עסק המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, אלא אם קיימת אינדיקציה כי המבוטח עסק בניהול, הדרכה או פיקוח באופן משמעותי גם לפני קרות מקרה הביטוח.
31. 60 יום לפני תום הזכאות לתגמולי אכ"ע יקבל המבוטח הודעה על כך.
32. חברת ביטוח תוכל לבדוק את מצבו של המבוטח, אך בפרקי זמן שלא יפחתו מ 60 ימים ממועד ההחלטה האחרונה בעניינו של המבוטח.
33. כללי ההתיישנות מחוזר ישוב תביעות עם סנקציות על אי דיווח על ההתיישנות פורטו גם כאן.
34. למבוטח שמורה הזכות לערער על הודעת תשלום, על הודעת תשלום חלקי או דחיה. בין היתר הערעור יתייחס להחלטת רופא החברה, להשגה בפני הממונה על פניות הציבור, ולהגיש השגה בכל שלב לרבות בפניה למאסדר או לבית המשפט.
35. חברת ביטוח תהא רשאית לקזז חוב בנוגע לפוליסת אכ"ע במסגרתה אושרה התביעה.
36. חברת הביטוח תמסור למבוטח העתק מהפוליסה תוך 3 ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה , וכן תמסור למבוטח תוך 7 ימי עסקים כל מסמך שהמבוטח מסר לה או שהתקבל אצלה מכוח הסכמת המבוטח .
37. חברת הביטוח תהיה מחויבת להנגיש מערכת ממוכנת להגשת תביעות, אשר תכלול פירוט מובנה של סט המסמכים או הנתונים הנדרשים לצורך טיפול בתביעה ואשר באמצעותה יוכל המבוטח לצרף את המסמכים הנדרשים לצורך המשך הטיפול בתביעה וזאת החל מיום 22.1.1.